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关于我市2017年医疗质量巡查情况的通报

来源:本网 发表日期:2017-12-11 22:42:00

 

 

关于我市2017年医疗质量巡查情况的通报
 

各县(市、区)卫生计生局,局直属有关单位、中省厂矿医院:

为贯彻落实《医疗质量管理办法》,强化医院管理,推动医疗机构不断提升医疗服务质量,保障医疗安全。根据省卫生计生委、省中医药局《关于印发广东省2017年度医疗质量巡查工作方案的通知》(粤卫函〔2016〕1421号)的要求,我局于2017年10月22日-11月9日对市级9家二级及以上医院和5家基层医疗机构组织开展了医疗机构医疗质量巡查工作,通过采取查阅资料、抽查病历、现场查看和询问的方式。现将情况通报如下:

一、巡查情况

(一)医院管理方面

1.健全组织机构,加强质量管理。各医疗机构能建立健全医疗质量管理委员会, 指定专(兼)职人员负责,制定医疗质量管理相关制度,加强医院临床、护理、药学、医院感染等部门质量控制,组织开展医疗质量监控、评价、考核、分析及反馈,定期发布质量管理信息,促进质量持续改进。医院能充分利用信息化技术加强对重点病种、重大手术进行质量控制,积极推行临床路径,开展多学科诊疗模式,加强专科能力建设,促进医疗质量的提高。

2.严格准入管理,规范医疗行为。各医疗机构能认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理条例》等卫生管理法律法规,严格医务人员及医疗服务准入管理,按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目,提供与其功能任务相应的医疗服务,做到依法执业,认真开展法律法规学习培训,落实岗位培训,强化医务人员法律意识,质量意识,增强依法执业的自觉性。

3.落实核心制度,持续改进质量。医务人员在诊疗活动中认真落实首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度等18项核心制度。鼓励医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件,促进信息共享和持续质量改进。

4.加强医患沟通,妥善解决纠纷。各医疗机构建立健全医患沟通制度,尊重病人的知情权和选择权,采取多种方式加强与病人的沟通交流。建立医疗纠纷的解决途径和流程,积极引导患者依法维权,通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷,推进了医疗纠纷人民调解工作,逐步建立医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制相衔接的医疗纠纷处理体系,完善医疗纠纷人民调解组织保障机制,提高调解成功率。

5.规范科室管理,促进质量持续改进。粤北医院结合医院等级复审,加强医院科室管理,提高科室管理水平,市一医院设立了《科主任手册》,便于监管临床科室制度落实、质量数据的自查,促进质量持续改进。粤北三院科室质量控制措施较落实,及时纠正医疗缺陷,消除医疗安全隐患。市铁路医院认真加强医院病案管理,落实病案回收制度,3天回收率>90%。

(二)职业道德和行风建设方面

医院能加强行业作风建设,把纠正行业不正之风与业务工作同部署、同检查、同考核、同推进。建立行风建设管理机制,积极开展多渠道、多形式的行风建设,不断完善相关规章制度,认真落实医疗卫生行风建设“九不准,从思想道德机制、管理机制、制约机制入手,提高服务质量,树立行业新风尚。加强医德医风建设,强化职业道德教育培训,推进优质医疗服务。医院通过新媒体开展预约诊疗,医院设置自助查询、自助缴费、检查检验结果查询机,进一步落实便民利民措施,不断改善工作流程,为群众诊治疾病提供方便快捷。医院积极主动听取和收集各方面意见。一是定期发放满意度问卷调查表;二是通过电话回访,认真听取意见,开展自查自纠,不断改善和提高医疗服务质量,提高患者满意度,增强人民群众获得感。

(三)医院感染管理方面

医院能按要求设置感染管理部门,建立完善医院感染管理各项制度,加强医院感染预防与控制工作,定期开展综合性监测,有针对性加强医院重点部门、重要环节、重点人群管理。医院感染管理部门对住院患者进行医院感染前瞻性调查,科室发现潜在医院感染及时报告,院感部门加强医院感染病例上报管理,及时发现感染的危险因素,认真分析感染原因,采取有效的预防控制措施,减少和控制医院感染的发生;加强环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作,完善多重耐药菌的监测与管理,降低医院感染发生率。严格执行多重耐药菌预防与控制制度,制定多部门联席会议制度,多部门联合管理,定期向临床提供耐药菌趋势报告,不断加强监督管理,有效落实各项制度。

(四)护理管理方面

一是加强护理力量,合理配置护士。二是落实优质护理工作,全面履行护理职责,按照分级护理制度对患者实施责任性整体护理。三是落实患者安全措施。建立相关患者评估制度,设置防滑、防跌倒设施,降低患者跌倒风险。粤北医院、市一医院、市中医院积极探索住院病人开展了ADL评估,结合医护联合查房,准确把握分级护理病情,以便较好落实分级护理制度。市妇幼保健和计划生育服务中心、市职防院使用QCC等科学的管理工具,促进护理质量持续改进。

(五)药事管理方面

1领导重视,工作有力度。近年来,各医疗机构加大抗菌药物临床应用管理力度,把抗菌药物管理作为加强医院管理的重要内容来抓,抓好落实,促进临床合理用药,保证了医疗质量和医疗安全。粤北人民医院、市第一人民医院、配备专职临床药师,认真开展处方点评工作,在临床治疗中充分发挥了临床药师的作用,规范临床合理用药,确保安全用药。

2建章立制,加强监管。各医疗机构建立了抗菌素合理使用管理制度,落实抗菌素分级使用,规范医疗行为、促进合理用药。医院通过加强医院信息化建设,建立用药监控平台,及时掌握各项用药指标,对不合理用药实施有效的干预,及时纠正临床用药不规范行为,有效遏制抗菌素的滥用。粤北人民医院用药监控平台比较完善,能借助电子信息系统进一步规范医生处方行为,对临床用药进行分析,实现对处方金额、用药金额、抗菌药物和辅助用药金额的重点监控,保障患者用药安全,取得了明显效果。

二、存在主要问题

(一)部分医疗机构管理意识不强。有些医疗机构对医疗质量管理仍不够重视,医院领导把过多精力关注医院的经济效益,忽略医院内涵建设,医疗质量管理存在较多问题,医院组织机构不健全,制度不够落实,管理不够规范。个别医院缺少对医技科室质量考核、评价。查看相关工作记录,未能体现医疗质量责任人参与医院持续质量改进工作。

(二)医院科室质量管理不够规范。医院科室普遍存在重业务轻管理,过程管理欠缺,部分医院医疗质量自查活动无完整记录资料;部分医院科室内质量控制工作不到位,能提供佐证材料不多,未能体现质量持续改进措施和改进有成效的资料。科内质控小组职责未能更好地发挥作用,

(三)医疗质量核心制度不够落实。个别医疗机构门诊病历填写存在漏项,运行病历病程记录书写不及时的现象;有些医院死亡病例讨论记录不规范,缺少每个人医师讨论发言记录,仅有总结性意见;存在输血记录不规范,输血前后评估不完整;部分医院未对医疗技术目录档案进行分类管理,未对手术医生进行手术授权;未及时跟进危急值,有些未开展危急值培训,医务人员知晓率不高;未开展对重点疾病、重点手术管理,存在较大安全风险。

(四)药事管理工作不到位。个别医院药房、药库管理混乱,药架没有药品标签,药库冷藏药品在冰箱内有混放的现象。基层医疗机构抗菌素临床使用不合理情况比较突出,不规范使用抗菌素药物,外科手术预防性用药品种选择存在不合理,使用时机不适宜,仍有联合使用抗菌药物作为I类切口手术预防用药的现象。

(五)护理管理工作有待进一步提高。有些医疗机构护理人力资源紧急调配方案中紧急人员替代机制不完善,护理人员配备不足,医院对分级护理检查及科室自查和分析资料欠完整。

(六)部分医疗机构对医院感染工作重视不够。未建立多部门联席会议机制,人员未经系统培训,专业能力不强,未开展医疗风险评估,未开展细菌耐药情况的分析,接受抗菌药物治疗的患者微生物检验标本送检率偏低,不能更好地为临床科室合理用药提供重要依据。医院感染管理在保障医疗质量安全方面显得薄弱。

三、下一步工作要求

(一)提高认识,落实责任。各医疗机构要提高认识,加强管理,认真落实医疗机构主体责任,确实把医疗质量工作作为医疗管理工作的核心来抓,抓好落实,抓出成效。要以改善医疗服务行动计划和贯彻《医疗质量管理办法》为切入点,强化医院管理,完善相关制度,加强医疗质量管理,加大人才队伍建设,提高医疗质量,确保医疗安全。

(二)整改落实,建立机制。各医疗机构要针对检查中存在医疗质量安全的薄弱环节、医疗缺陷,实行跟踪,及时整改。各级各类医疗机构要充分发挥信息化建设在质量管理的支撑作用,通过信息化建设加强医疗质量监控,推动医疗质量管理科学化、制度化、规范化,切实维护人民群众的就医安全,逐步建立抓管理、促质量、保安全的长效监管机制。

(三)加强培训,持续改进。医疗机构要进一步加强医务人员培训,提高医疗队伍的业务素质、基本技能及医疗安全意识。不断加强内涵建设,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,规范临床诊疗行为,持续质量改进,不断提高医疗质量。

请各级各类医疗机构组织开展医疗质量大检查,发现问题,自查自纠,及时消除安全风险,确保医疗质量和患者安全。被巡查有关医疗机构要针对存在的问题,逐条梳理,制定整改措施,将整改情况于2018年1月5日前上报市局医政科(联系电话:8176621)。

 

                                                             韶关市卫生和计划生育局办公室

                                    2017年12月7日